Formularz zgłoszenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 do REGULAMINU

OGÓLNOPOLSKIEGO KONKURSU

IM. ANDRZEJA ŻUROWSKIEGO

NA RECENZJE TEATRALNE

DLA MŁODEGO KRYTYKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

1. Imię i nazwisko autora recenzji: ………………………………………………………………………………………..

1. Data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………………..

1. Dane kontaktowe (adres do korespondencji, telefon, e-mail): ……………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Informacja dotycząca publikacji nadesłanego tekstu (gdzie i kiedy: tytuł pisma, numer, rok; jeśli była to publikacja internetowa – dokładny adres; jeśli była to publikacja radiowa lub telewizyjna – materiał na CD lub CD-ROM – z opisem miejsca publikacji i datą):

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Oświadczam, że przysługują mi autorskie prawa osobiste i autorskie prawa majątkowe do zgłaszanej recenzji i udział w Ogólnopolskim Konkursie im. Andrzeja Żurowskiego na Recenzje Teatralne dla Młodego Krytyka nie narusza praw osób trzecich.

1. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Ogólnopolskiego Konkursu im. Andrzeja Żurowskiego na Recenzje Teatralne dla Młodego Krytyka i akceptuję jego warunki.

1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w zgłoszeniu są zgodne z prawdą.

1. Oświadczam, iż w związku ze zgłoszeniem do udziału w konkursie wyrażam zgodę na bezpłatne przeniesienie na Teatr Miejski im. Witolda Gombrowicza w Gdyni majątkowych praw autorskich do zgłaszanej recenzji, na podanych niżej polach eksploatacji:

1. powielanie recenzji w zakresie wynikającym z prac Kapituły konkursu,

2. zamieszczenie elektronicznej wersji w bazie recenzji, na stronie internetowej konkursu.

Data Podpis autora (czytelny)